 Wysłany: Nie 21:42, 03 Kwi 2011 Temat postu: PO- Werbel(arkusz wywiadu z rodzicami) |
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| ARKUSZ WYWIADU Z RODZICAMI
Data: ........................................, Kto udziela informacji.............................................................. Prowadzący wywiad:................................................................................................................... Powód przyjścia: ......................................................................................................................... Kto zgłasza: ................................................................................................................................. Matka............................................wykształcenie (wykonywany zawód)..................................... Stan zdrowia(choroba, renta, przebyte urazy)............................................................................... Czy miała problem w poprawnym pisaniu...................jeśli tak, to jakie : ................................... ....................................................................................................................................................... Ojciec............................................wykształcenie (wykonywany zawód)..................................... Stan zdrowia(choroba, renta, przebyte urazy)............................................................................... Czy miała problem w poprawnym pisaniu...................jeśli tak, to jakie : ................................... ....................................................................................................................................................... Wiek rodziców w czasie urodzenia dziecka:................................................................................ Rodzeństwo: ................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................... Ocena sytuacji materialnej:........................................................................................................... Ocena sytuacji lokalowej:............................................................................................................. Alkoholizm, przestępczość w środowisku rodzinnym:................................................................ DANE O DZIECKU: 1. Przebieg ciąży:........................................................................................................................ 2. Poród /pkt. Apghar/:................................................................................................................ 3. Rozwój ruchowy /raczkowanie, chodzenie/:........................................................................... ................................................................................................................................................. 4. Rozwój mowy /artykulacja/:................................................................................................... ................................................................................................................................................. a) czy przekręcał wyrazy np. „kołdra”, „helikopter”itp........................................................ b) czy korzystał z terapii logopedycznej............................................................................... 5. Przebyte choroby i urazy: a) w niemowlęctwie.............................................................................................................. ........................................................................................................................................... b) w wieku przedszkolnym ................................................................................................... ........................................................................................................................................... c) w wieku szkolnym............................................................................................................ ........................................................................................................................................... 6. Defekty narządów zmysłów /wzroku, słuchu/........................................................................ ................................................................................................................................................. 7. Analiza czynności samoobsługowych, m. in. zapinanie guzików, sznurowanie butów, rzucanie i chwytanie piłki, jazda na rowerze itp.: ................................................................................................................................................ 8. Analiza prac plastycznych /ładne, estetyczne, mało staranne, chętnie lub niechętnie wykonywane/.......................................................................................................................... 9. Dominacja strony ciała ........................................................................................................... 10. Pamięć, koordynacja wzrokowo-ruchowa: a) czy łatwo, chętnie uczył się wierszy.................................................................................. b) czy łatwo, chętnie uczył się tabliczki mnożenia................................................................. c) czy miał trudności z zapamiętywanie dni tygodnia, miesięcy, dat, kierunków.................. d) czy miał (lub ma) problemy z geometrią, geografią, fizyką, językiem obcym.................. e) czy lubił zabawy z klockami, puzzlami, układankami........................................................ 11. Tempo pracy (powolne, nie nadążał za klasą, przeciętne, szybkie)........................................ 12. Trudności w czytaniu – jeżeli tak, od kiedy, jakie.................................................................. ................................................................................................................................................. 13. Trudności w pisaniu – jakie i od kiedy................................................................................... ................................................................................................................................................. a) oceny z dyktand...................................................................................................................... b) oceny z prac pisemnych.......................................................................................................... 14. Opis osobowości dziecka: a) jakim jest dzieckiem................................................................................................................ ................................................................................................................................................. b) jakie stwarza problemy........................................................................................................... ................................................................................................................................................. c) za co go cenię.......................................................................................................................... ................................................................................................................................................. d) mocne strony dziecka.............................................................................................................. ................................................................................................................................................. 15. Zainteresowania dziecka: ....................................................................................................... ................................................................................................................................................. -ulubione przedmioty w szkole:.............................................................................................. -mniej lubiane przedmioty w szkole: ..................................................................................... 16. DANE O RODZINIE: a) współżycie rodziców.............................................................................................................. b) stosunki miedzy rodzicami i dziećmi..................................................................................... ................................................................................................................................................ c) metody wychowawcze w domu.............................................................................................. ................................................................................................................................................. d) inne uwagi:............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17. HIPOTEZA PREDIAGNOSTYCZNA: ................................................................................ ................................................................................................................................................ |
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